Wie arbeitet der medizinische Dienst der Krankenkasse?

Jede Krankenkasse hat einen medizinischen Dienst, der dazu bedacht ist, Therapien zu genehmigen oder auch eine Pflegestufe festzustellen. Ich wüsste jetzt nicht, welche zusätzlichen Aufgaben ein solcher medizinischer Dienst noch hat. Dass er wirtschaftlich handelt, also ob eine teure Therapie sich lohnt, ob die Pflegestufe doch zu hoch eingestuft ist und so weiter, ist mir natürlich auch bewusst und klar.

Mich würde aber mal ein Blick hinter die Kulissen interessieren und dazu auch Details, wie ein solcher medizinischer Dienst arbeitet und wie man die eine oder andere Entscheidung für den Patienten so beeinflussen kann, dass diese dann letztendlich für den Patienten positiv ausfällt. Mir ist auch klar, dass man einen Einspruch/ Widerspruch einlegen kann, wenn die Entscheidung nicht die gewünschte ist, aber mir geht es in erster Linie darum, es erst gar nicht so weit kommen zu lassen. Mit Bestechung hätte es nichts zu tun.

Hilfreich wäre es, wenn bei der Begutachtung durch einen Arzt des medizinischen Dienstes, gleich ein Pflegedienstleiter mit anwesend ist. Häufig ist es ja so, dass es einige Wochen von der Beantragung der Begutachtung, bis zum Termin, dauert. In dieser Zeit wird aber ja auch meist schon Pflege benötigt und in dieser Zeit weiß der Pflegedienst, welcher Bedarf wirklich vorhanden ist. Ist also ein zweiter Fachmann vor Ort, versuchen die begutachtenden Ärzte auch nicht so schnell "zu tricksen". Die Pflegestufe erfährt man dann ohnehin nicht vor Ort, dafür erstellt der Arzt dann erst noch das Gutachten.

Auch der zu Pflegende sollte seine Situation nicht positiver darstellen, als sie ist. Das versuchen - vermutlich aus Eitelkeit - viele Patienten: "Ich schaffe das schon, noch, so schlimm ist das gar nicht." Und es ist auch schwierig, den meist alten Menschen im Vorfeld der Begutachtung zu verdeutlichen, dass sie sich damit möglicherweise selber schaden. Kaum jemand will freiwillig Pflege annehmen, wenn es noch irgendwo einen Ausweg gibt, wie z. B. einen Ehepartner. Verständlich, aber eigentlich dumm.

Du hast Dich jetzt ja vornehmlich auf die Pflege konzentriert, Richtlinie2. Mir geht es aber abgesehen von der Pflege auch eher um andere Leistungen, die ein Krankenkassenmitglied beantragen kann, aber nicht beantragen muss. Es wird vom Arzt dann diese Therapieart empfohlen und schriftlich eingereicht, eine gewisse Mitwirkung seitens des Patienten ist unabdingbar und würde ich schon voraussetzen. Wie aber arbeitet dann in solchen Fällen der medizinische Dienst, wenn der Patient nicht persönlich vorspricht, sondern es über den Arzt läuft?